Händelserna och avvikelserna som beskrivs i rapporten är verkligen oroande och visar på brister i efterlevnad av arbetsrutiner och kvalitetskontroll.

Det är särskilt alarmerande att detta inte var en isolerad händelse utan att det fanns tidigare incidenter där paneler inte hade återmonterats korrekt.

Att ha paneler som inte är ordentligt fastsatta med alla skruvar kan innebära allvarliga konsekvenser för säkerheten och funktionaliteten hos de drabbade systemen eller anläggningarna. Det faktum att panelerna bara säkrades med en eller två skruvar av det totala antalet, och att de återstående skruvarna var kvar i plastpåsar på insidan av panelerna, indikerar på ett tydligt felaktigt utfört arbete.

Flygrädd?

Det är uppenbart att den tekniker som var ansvarig för underhållet och inspektionen inte följde företagets dokumenterade arbetsrutiner. Det kan vara ett tecken på bristande typkunskap eller erfarenhet av de specifika arbetsmomenten som skulle utföras. Det är olyckligt att det inte fanns någon kvalitetsrevision på de objekt där teknikern var ansvarig och att revision av teknikerns personalakt inte var möjlig.

Det är positivt att företaget agerade och avslutade teknikerns anställning på grund av att arbetssättet inte stämde överens med företagets rutiner. Det är viktigt att företag tar sådana åtgärder för att säkerställa att arbete utförs enligt rätt standarder och förfaranden.

Det är dock oroande att ingen uppföljning eller revision utfördes på objekten där teknikern hade signerat dokumentationen. Detta visar på brister i företagets system för kvalitetskontroll och att oönskade avvikelser kan ha förbisetts och inte åtgärdats i tid.

Rapporten ger ett viktigt exempel på vikten av att följa gällande arbetsrutiner och genomföra adekvat kvalitetskontroll inom tekniska och underhållsrelaterade verksamheter. Det är avgörande att personalen har rätt utbildning, erfarenhet och förståelse för att utföra sina uppgifter på rätt sätt för att undvika potentiella faror och problem i framtiden.

Rekommendationen som kan dras från dessa händelser är att företag bör ha tydliga och dokumenterade arbetsrutiner som följs noggrant. Det är också viktigt att genomföra regelbundna kvalitetsrevisioner och uppföljningar för att säkerställa att arbetet utförs enligt de fastställda standarderna och att eventuella avvikelser identifieras och åtgärdas i tid.

Nedan några utdrag från rapporten.

”I detta fall fanns panelen på plats, men den var inte fastsatt med alla skruvar.”

”Denna händelse var den andra på kort tid där öppnade paneler inte hade återmonterats i enlighet med typcertifikatinnehavarens underhållsinstruktioner.”

”Panelerna var säkrade med endast en resp. två skruvar (av ett större antal) och dessa var inte åtdragna till anliggning. Resterande ej monterade skruvar var placerade i plastpåsar på insidan av de två panelerna.”

”TARMAC kontaktades och det konstaterades med anledning av detta att teknikern utfört arbete på ett sätt som inte överensstämde med företagets arbetsrutiner.”

”En rimlig förklaring är att den som genomförde underhåll/inspektion hade bristande typkunskap och saknade ”on hands” erfarenhet av de arbetsmoment som skulle genomföras vid korrosionskontroll.”

”Det var samma typbehöriga tekniker som utförde en dominerande del av underhållet både på SE-DFY och på OY-KGZ. Det kan inte uteslutas att de avvikelser som noterats kan vara kopplade till ett personligt arbetssätt som inte var i överensstämmelse med företagets MOE eller sanktionerat av företaget. Revision av personalakten på den typbehöriga teknikern var inte möjlig då den inte fanns kvar vid SHK:s besök.”

”Enligt TARMAC avslutades teknikerns anställning i anledning av att företaget inte ansåg att det arbetssätt som teknikern uppvisade stämde med företagets dokumenterade rutiner. SHK anser att det var olyckligt att någon kvalitetsrevision inte utfördes på de objekt där teknikern signerat dokumentationen. Händelsen med SE-DFY visar att någon sådan inte ägde rum.”

”Rekommendationer – Inga ”

---